< 장학 제 1-10호 서식 >

특별장학금(산불피해) 신청서
피해구분(v표시)		□강릉 □동해 □삼척 □울진
신청자 (학생)	학부(과)		학 년
	성 명		학 번
	생년월일		연 락 처
	주 소
보호자	성 명		관 계	신청자(학생)의 ( )
	생년월일		연 락 처
	주 소
피해내용 (구체적으로 명시)
제출서류		1. 피해사실확인서 2. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 3. 개인정보 수집 및 이용 동의서
참고사항		1. 관련 서류는 반환하지 않음 2. 서류가 불충분할 경우 장학생 선발에서 제외 3. 그 외 추가서류 요청이 있을 시 제출하여야 함

본인은 위와 같이 2022학년도 특별장학금을 신청합니다.

2022년      월      일

신  청  자 :             (인)

보  호  자 :             (인)

경일대학교 학생처장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

수집·이용항목	수집·이용목적	보유 및 이용기간
신청자의 성명, 학번, 학부(과), 학년, 생년월일, 성적, 연락처, 거주상태, 주소 보호자의 성명, 주소, 주민등록등본(생년월일, 주소, 세대주 관계 등), 가족관계증명서(가족사항, 생년월일 등)에 기재된 정보	특별장학금 신청 자격 확인, 장학생 선발, 장학금 지급 및 학자금 대출 상환 등 관련 업무에 활용	5년 (한국장학재단 지급정보 보유기간에 따름)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학생 선발 및 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 경일대학교에서 특별장학금 신청에 따른 자격 확인 및 장학생 선발에 필요한 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의합니다.

2022 년      월     일

신 청 자 :                    (서명)

보 호 자 :                    (서명)

가족 (1) :                    (서명)

가족 (2) :                    (서명)

가족 (3) :                    (서명)

가족 (4) :                    (서명)

※ 필요에 따라 가족 서명칸 추가/삭제하여 사용

※ 개인정보보호법에 따라 장학금 지급을 위하여 서류상에 표기된 가족(조모부, 형제자매 등)의 개인정보 수집·이용 동의를 모두 받아서 신청하시기 바랍니다.

(개인정보 수집·이용 미 동의한 가족의 개인정보는 가리거나 지우고 제출)

경일대학교 학생처장 귀하