접수번호 (     )

2013 KIU하계봉사단

농촌봉사활동 참가신청서

학부(과)		학 년	1 / 2
학 번		성 명
연락처 (핸드폰)		성 별	남 □ / 여 □
활동기간 보험가입을 위한 주민등록번호		-
참가비(금50,000원) 납부 확인		접수 담당자 성명 : (인)

❖아래의 질문에 체크 표시해 주세요.

1. 봉사활동 관심분야는?	재가지원 □, 다문화가정 지원 □ 학습지원 □, 과학 프로그램 지원 □
2. 봉사활동에 활용할 수 있는 자신의 특기는?	1. 2.

2013년     월      일

신 청 인 :                     (인)

사회봉사센터장 귀하

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KIU하계봉사단 농촌봉사활동 신청확인증

학부(과)		학 년	1 / 2
학 번		성 명
참가비 납부 확인		접수 담당자 성명 : (인)
2013년 월 일