4기 교육기부사업 참여 신청서
멘토 정보	성 명		주민번호
	대 학 명		연 락 처
	학 과		전자메일
	학 번		은 행 명
	학적상태	☐재학 ☐휴학 ☐기타( )	계좌번호
	현재 신청하고자 하는 교육기부 활동과 관련하여 타 기관으로부터 금전적인 지원을 받고 있습니까?			☐예 ☐아니오
멘티 기관 정보	멘티기관명		기관구분	☐초등학교 ☐중학교 ☐고등학교 ☐지역아동센터 ☐VMS(포털) ☐1365(포털)
	멘티기관 주소
	담 당 자		(대표)연락처
	멘티인원		전자메일
본인은 3기 교육기부사업에 참여를 신청하며, 위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
2013년 월 일
신청자 : (서명)
한국장학재단이사장 귀하