[양식 1-학생현장실습 교육 신청서(학생용)]

[공학]학생현장실습 교육 신청서(학생용)-수업제·계절제
신청 구분 (선택란에 ○ 표시)	구 분		실습기간	실습시간		신청학점	선택
	현장실습Ⅱ		4주	160시간 이상		3학점
	현장실습Ⅲ		8주	320시간 이상		4학점
	학점인정 신청		2014-하계 계절학기
인적사항	성명			주민등록번호
	학부(과)			전공
	학년			학번
	입학구분	신입( ) / 편입( )		교직이수	이수( ) / 미이수( )
연 락 처	휴대폰			집전화
	이메일
어학능력	영어
	( )
자 격 증
현장실습 신청내용 (학부(과)에서 실습업체를 매칭하여 작성 협조)	업체명			연락처
	담당자 성명			직위
	담당부서			실습기간	~
	업체주소
	실습내용
1. 본인은 현장실습을 이수하면서 학생으로서의 본분을 지키고 교육 제반규정을 준수하며 현장실습이 전공 교육과 연계되어 생산적인 교육이 될 수 있도록 최선을 다하겠습니다. 또한 실습 중 발생하는 사고 등에 대하여는 현장실습 관련 보험에 따른 보상을 제외한 일체의 책임은 본인의 부담으로 하겠습니다. 2. 본인은 2014-하계 계절학기 또는 2014-2학기까지 현장실습 학점을 인정받지 못하거나 현장실습 지원금 자격이 불인정될 경우 지원받은 현장실습 보험료 및 현장실습 지원금 전액을 반납하겠습니다. 년 월 일 신청인 : (서명)
확인자 : 학부(과)․현장실습 지도교수 (인) ※ 졸업예정자가 학기제 현장실습을 신청하는 경우에는 졸업논문 또는 졸업시험 등에 대하여 불이익이 발생하지 않도록 반드시 확인 후 지도해 주시기 바랍니다.

※ 학기제 학생현장실습 교육 신청서는 위 양식에 준하여 변경하여 활용

[양식 2-개인정보의 수집,이용,제공 동의서]

개인정보의 수집, 이용, 제공 동의서

Ⅰ. 개인정보의 수집ㆍ이용 동의

□ 개인정보의 수집·이용 목적

학생현장실습 교육 참가자 모집 및 선발

□ 수집하려는 개인정보의 항목

이름, 학번, 학과, 주민등록번호, 연락처, 어학점수, 자격증

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 영구

□ 개인정보의 수집, 이용 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 학생현장실습 교육에 참가할 수 없습니다.

개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.   예 (    )   /   아니오 (    )

본인 확인을 위한 고유식별정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.  예 (    )  /  아니오 (    )

Ⅱ. 개인정보의 제공 동의

□ 개인정보를 제공받는 자

현장실습 실시 업체, 재해보험회사, 기타 학생현장실습 교육 운영 관련기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

학생현장실습 교육 참가자 선발, 재해보험가입, 기타 현장실습 실시 관련 업무

□ 제공하는 개인정보의 항목

이름, 학번, 학과, 주민등록번호, 연락처, 어학점수, 자격증

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 영구

□ 개인정보의 수집, 이용 동의를 거부할 수 있으며, 거부할 경우 학생현장실습 교육에 참가할 수 없습니다.

개인정보의 제공에 동의합니다.   예 (    )   /   아니오 (    )

본인 확인을 위한 고유식별정보 제공에 동의합니다.   예 (    )   /   아니오 (    )

동의자  성명 :                (서명)