종합심리검사 신청서

학부(과)					학 년		1 / 2 / 3 / 4
학 번					성 명
연락처					성 별		□ 남 / □ 여
참여 목적
참여 가능 시간	※ 참여가능한 모든 시간을 □해주세요.
	시간 요일	10시	11시	13시		14시		15시	16시	17시
	월
	화
	수
	목
	금
비 고	1. 검사시간 : 종합심리검사 및 상담 총 3회 시행(종합심리검사 총 3~4시간 소요) 2. 해석방법 : 종합심리검사 실시 일로부터 약 2주 후 결과에 대한 해석 제공 3. 신청방법 : 제1학생회관 2층 진로인성상담센터(☎ 600-4145, 4147)로 제출
귀 센터에서 실시하는 종합심리검사에 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 진로인성상담센터장 귀하

접수번호 (         )

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수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 전자 우편, 여권번호(본인), 학력사항(성 적포함), 상훈, 공인자격증, 장애정보, 소득분위, 기초생활수급대상자 정보, 국가유공자, 보호자(부모님 등) 성명, 보호자 주소, 보호자 연락처 등
개인정보 수집․이용목적	제공하신 정보는 본인확인 및 서류접수, 의사소통 및 정보전달, 자격확인 및 선발절차의 진행, 비상연락 등에 사용됩니다. 1. 본인확인 및 접수 - 성명, 생년월일, 성별, 증명사진(본인) 2. 의사소통 및 정보전달 - 성명, 주소, 핸드폰 및 전화번호(보호자 포함), 여권번호(본인) 3. 자격확인 및 선발절차 - 기타 프로그램 참가이력, 학력사항(성적포함), 소득분위, 공인자격증, 상훈, 기초생활수급대상자 정보, 국가유공자
개인정보 보유․이용 기간	개인정보 제출 후 프로그램 종료 또는 개인정보 삭제 신청 시 폐기

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20     년       월       일

동의자 성명             (서명 또는 날인)

경일대학교 진로인성상담센터장 귀하