붙임 1	참가신청서

2011년 산학연협력 코디네이터 양성 기본교육(2차) 참가신청서
							접수번호
기 관 정 보 (※영수증 발급용)
사업자 등록번호		515-82-06991				법인명 (기관명)		경일대학교 산학협력단
대 표 자		함 성 원				사업장주소		경북 경산시 하양읍 부호리 33
업 태		서비스/부동산업				종 목		연구개발및용역/부동산임대
담당자명		산학진흥팀 이진우				연 락 처		전화 : 053)850-7768 팩스 : 053)850-7355
교 육 참 가 자 정 보
성 명	직 위		성별	생년월일	숙박여부		핸드폰			이메일
상기 본인은 「2011년 산학연협력 코디네이터 양성 기본교육」을 신청합니다. 2011년 월 일 기관명 : 경일대학교 산학협력단 총괄책임자 : 산학협력단장 함 성 원 (인/서명) 신청자 : (인/서명) 전자부품연구원 귀하