장학금 수혜대상자 조사표

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* 본 조사표는 1차 장학금 수혜 신청서로 갈음하게 되오니 사실대로 명확히 기재하시기 바랍니다.

본인	학교명		학년 반	학번 : 번	소 재 지
성 명	(한글)	생 년 월 일	년 월 일	피해자와의 관계 ( )
(한자)	주민등록번호
주 소	(우)	연 락 처	(☎) C.P
사고현황	사고일시	년 월 일 시 분	장 소	고속도로	Km 상행․하행
사고내용		관 할 경 찰 서 명
	경 찰 서
피해자인적사항	부	성 명	(한글)	생 년 월 일	년 월 일	당시주소	(우)
(한자)	주민등록번호		사 망( ).장애등급( 급)	기관명
모	성 명	(한글)	생 년 월 일	년 월 일	당시주소	(우)
(한자)	주민등록번호		사 망( ).장애등급( 급)	기관명
본인	성명	(한글)	생 년 월 일	년 월 일	당시주소	(우)
(한자)	주민등록번호		장애등급( 급)	기관명
가족사항	관 계	성 명	년 령	주민등록번호	주 소	직 업	전화번호
생활환경	학비조달	본인( ) 부( ) 모 ( ) 친척인 경우 본인과의 관계 ( ) 기타 ( )
다른 장학금 수혜 여부 :
거주사항	자가( 평) 전세 ( 평) 월세 ( 평) 친척인 경우 본인과의 관계 ( ) 기타 ( )
재산현황	동 산 만원	부 동 산 건물 : 평 만원 토지 : 평 만원	수 입 현 황 월 만원	재산세납부현황 원	국민기초생활보장법에의한 수급여부 수급자 ( ) 수급자아님 ( )
생계유지	※ 방법을 상세히 기록
보호자	성 명		학생과의 관계		주 소
위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다. 년 월 일 신 청 자 : (재)고속도로장학재단 귀중

* 조사표 작성방법, 접수는 별첨 안내문을 참조하시기 바랍니다.

조사표 작성방법 및 접수

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1. 조사표 작성방법

가. 본인(란)

o 피해자와의 관계란에는 “0남 0녀 중 0째 자녀”로 구체적으로 기재

나. 사고현황(란)

o 관할경찰서명을 정확하게 기재(추후 사고사실 확인원 접수예정)

다. 피해자 인적사항(란)

o 피해자가 수명인 경우 모두 기재

o 기관명은 사망진단서를 발급한 병원 및 장애등급을 판정한 기관명을 기재

라. 생활환경(란)

o 생활환경란은 상세히 기록하여 주시고 다른 장학금을 이미 수령하고 있을 경우 동 수혜내용을 상세히 기록

마. 생계유지(란)

o 생계유지의 방법을 기재

2. 기타 제출서류 및 방법

가. 주민등록등본 또는 호적등본

o 읍∘면∘동사무소

나. 교통사고 사실 확인원

o 관할 경찰서 발행

다. 재학증명서

o 당해 2학기 재학증명서만 인정.

라. 생활형편 등 증명서류

대상자	증명서류	발급기관
수급대상자 (국민기초생활보장법)	수급대상자 증명서	읍∘면∘동사무소
수급대상자 외	건강보험료 산정내역서	국민건강보험공단 관할지사
소년∘소녀 가정	가족관계증명서

3. 접수 및 문의

o (재)고속도로장학재단 : (우463-825) 경기도 성남시 분당구 수내동 16-5 오너스타워 305호(031)712-8942.  FAX (031)712-8947

o 홈페이지 www.hsf.or.kr