[별지1]

경산시장학회 장학금․ 연구활동비 지원신청서

분 야	장 학 금 ( 진학․ 우수․저소득․효행․특기․근로 ) 연 구 활 동 비 (기능․교육․ 진학․문예․특별 )
소 속	학교(단체)명 : 학년 반 학부 과	학교장(대표자)성명 :
	소 재 지 : (전화번호 : )
인 적 사 항	주 소 : (전화번호 : H . P: )
	성 명 : (한 자 : )
	주민등록번호 : (성 별 : 남 여 )
계좌번호	은행명 : 계좌번호: 예금주: (※ 신청자 또는 신청자 부모 명의의 보통예금 계좌만 가능 )
경산시장학회 정관시행규칙 제7조 규정에 의거 경산시장학회 장학금, 연구활동비의 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 보호자(친권자) : (인)
첨부 : ① 추천서 1통 ② 주민등록 초본(주소이력 포함) 1통 ③ 성적(수시모집은 전학년 평점 표시된 성적)증명서 1통 ④ 장학금 비수혜 또는 수혜 확인서 1통 [별지3] ⑤ 재학증명서 1통 ⑥ 재직증명서 1통 ⑦ 교육․문화․예술 등 수상실적 증명 또는 상장 사본 1통 ⑧ 공적조서 1부 ⑨ 기타 기록, 입선 등을 증명하는 서류 1통 (※③～⑨은 해당자에 한함)

재단법인 경산시장학회 이사장 귀하

[별지2]

경산시장학회 장학금․연구활동비 지원대상자 추천서

1.  지원대상자 인적사항

○ 소        속 :

○ 주        소 :

○ 성        명 :                              (성별 :  남,      여  )

○ 주민등록번호 :

2.  추천사유 및 내용(필요시 증빙자료 첨부)

3.  타 장학금 수혜여부

○ 있  음  (          장 학 금  :             원)

○ 없  음  (        )

장 학 담 당  경유

학 생 처 장 (인)

20   년     월     일

(                   )기관(단체) ○  ○  ○  (인)

재단법인 경산시장학회 이사장 귀하

[별지 3]

장학금 수혜(비수혜) 확인서

단위 : 원

신청자 성 명	주민등록 번 호	학교명	학과/학부	학년	장학금수혜여부		수 혜 자
					있음	없음	장학금종류	지급액

20   .      .      .

○○대학총장(학교장) (직인)

[별지 4]

저 소 득 장 학 금 확 인 서
1. 장학생 인적사항
성 명	(한자)	주민등록번호
주 소
학교명		학 과		학 년
2. 보호자 인적사항
성 명	(한자)	주민등록번호
주 소		성 별	남 ․ 여
3. 가족사항
성명	관계	연령	직업	비고		성명	관계	연령	직업	비고
4. 보호자 재산 상황 (단위 : 천원)
부동산	동산	연수입액	기 타	비 고
5. 적격자 여부
저소득주민, 영세농민, 재난이재민, 기타	확인	직 : 성명 (인)
6. 읍․면․동장의 추천사유 (생활실태, 수급자, 차상위계층 해당사항 등)
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 읍․면․동장 (직인)

재단법인 경산시장학회 이사장 귀하

[별지 5]

효 행 장 학 금 공 적 조 서
1. 장학생 인적사항
성 명			(한자)							성 별		남 ․ 여
주민등록번호
주 소
학 교 명					학 과							학 년
2. 공적사항 요약
조사자	소속			직위		직급			성명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 읍․면․동장 (직인)

재단법인 경산시장학회 이사장 귀하