<별첨1>

재능나눔장학생 지원신청서

1. 인적사항

성 명			생년월일					사 진
학교명			학 년 (2013학년 기준)
학 과			전학기 학점			/ 4.5
연락처	자 택 : 휴대폰 : E-mail :
거주지 주소	(우편번호 : - )
보호자	성명			관계			직장명
	휴대폰			전화번호
봉사활동 계획
봉사활동기간 및 시간	2013. 3. 1 ~ 2014. 2. 28 ( 12개월), 총 시간 주 중 : 요일, 시간 주 말 : 요일, 시간
봉사기관	봉사기관(단체)명 : 주 소 : 담당자 / 이름 / 연락처 :
봉사활동	봉사종류 : 학습봉사 ( ), 재능봉사 ( ) 대상인원 : 총 명 / 초등( 명), 중( 명), 고등( 명), 기타( 명) 봉사활동비 : 총 원(1년)

※ 봉사활동 기관 및 봉사 대상자 선택은 본인이 인근지역 복지관, 시설, 지역아동센터 등을

방문, 봉사 가능여부를 확인하여 기록하여 주시기 바랍니다.

※ 대상인원은 최소 4명 이상이어야 합니다.

항 목	산 출 근 거	소요금액
교재비	교재가 여러권 일 경우(평균금액으로 산출)
문구류	월평균 금액 ☓ 개월
야외활동비	1회 평균 비용 ☓ 회수
간식비	월평균 금액 ☓ 개월
기자재 구입비
교통비	교통수단 기재 (1회 왕복 금액 ☓ 횟수)
기 타
계

2. 봉사활동비 집행계획

※ 1. 봉사활동비는 월 15만원 한도내에서 지원함.

2. 봉사활동비 신청계획에 대한 재단의 심사를 거쳐 지원액 등을 결정함.

3. 봉사활동비 사용내역에 대해서는 영수증을 첨부함.

단, 교통비는 구간별 사용금액을 적어 제출함.

3. 봉사활동 경험

기 간	2011. 1. 1 ~ 2012. 12. 31 (2년)	시 간	주 회, 요일, 시간 (총 시간)
장 소		기관명
대상자		대상인원
봉사내용
※ 1. 봉사활동확인서 첨부 2. 다수 기관에서 봉사할 경우 추가하여 작성

2013 년    월    일

성 명 :               (인 또는서명)

<별첨2>

자 기 소 개 서

1. 지원사유(구체적 기술)

2. 학업계획

3. 진로계획

4. 봉사활동 내용

<별첨 3>

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 및 조회 동의서

아산사회복지재단 귀중

아산재단(이하 ‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용하거나 제3자에게

제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를

얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 중복 수혜여부를 조회하기 위해서 한국장학재단에 본인의 개인정보를 제공하는데

동의합니다.

1. 수집 ․ 이용에 관한 사항

1) 수집 ․ 이용목적

- 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 선발 등

- 아산재단과 한국장학재단 이중 수혜 방지 프로그램 사용 등

2) 수집 ․ 이용할 항목

- 개인식별정보

: 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업 ․ 직장, 주소 ․ 전자우편 주소, 전화번호 등

3) 보유 ․ 이용기간

본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집 ․ 이용에

관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 이용됩니다.

4) 수집 ․ 이용 동의 여부

귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □    동의하지 않음 □)

5) 고유식별정보 동의 여부

귀 재단이 위 목적으로 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 수집 ․ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □    동의하지 않음 □)

6) 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집 ․ 이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우

장학금 지급에 불이익을 받으실 수 있습니다.

(동의함 □    동의하지 않음 □)

2. 제공 ․ 조회에 관한 사항

1) 제공 ․ 조회 대상기관

아산재단, 한국장학재단, 본인이 소속된 고등교육기관

2) 제공 ․ 조회의 목적

아산재단과 한국장학재단 이중수혜 여부 확인 및 고등교육기관 장학생 명단 통보

2013  년        월        일

성명 :                (서명 또는 인)

<별첨4>

봉사활동결과보고서

1) 봉사활동 계획 대비 실적

구 분		계 획	실 적	계획 대비 변동 사항
봉사기간 및 시간	기 간
	총시간
	요 일
	일평균 시간
봉사대상	장 소
	기 관 명
	대 상 자
	대상인원

※ 첨부서류 : 봉사활동확인서 1부

- 다수 기관에서 봉사할 경우 복수로 작성

- 개인이 직접 대상자를 선정하여 봉사할 경우 해당 관할구청(읍,면),                              주민센터, 복지관 등에 신고, 확인하여 봉사를 실시함.

2) 종합평가

① 개인평가

□ 활동소감 및 발전방향

□ 지속적인 봉사활동 방법 및 향후 계획

② 기관평가

□ 봉사활동에 대한 효과와 만족정도

□ 전체적인 평가(매우만족, 만족, 보통, 불만족, 매우불만족)

3) 봉사활동비 사용내역

일자	항 목	계획금액	금 액 (원)		차이	비 고
			집행금액	산출내용

※ 사용내역에 대한 영수증 첨부(월별 구분 요망)

2013년  7월    일

성 명 :               (인 또는서명)