개인정보 이용 동의서[참가 대학생 모두포함하여 작성]

동아리(팀)명

성명

성별

생년월일

개인정보 이용 동의 여부

서명

예) 돌봄기부단

김돌봄

남

19910213

동의

1. 본인은 한국과학창의재단의「대학생 돌봄교실 봉사단」신청과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

- 봉사활동확인서 발급, 상해보험 가입, 사업 진행 제반에 대한 안내 등 사업 운영을

위한 목적으로 수집·이용

나. 수집하는 개인정보의 항목

- 이름, 성별, 생년월일, 전화번호, 전자우편, 학적정보(학교, 전공, 학번 등) 등

2. 본인은 한국과학창의재단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이

종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

* 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다

** 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률에 근거하여, 사업종료 이후에도 참여 인증서

발급을 위한 최소한의 자료(성명, 생년월일 등)는 보존됩니다.

3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를  거부하면 ‘대학생 돌봄교실 봉사단’ 선정이 불가하다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

4. 제공에 관한 사항

제공받는자	교육부, 한국과학창의재단	개인정보 수집방법	신청서 파일을 통해 접수
제공받는자의 목적	대학생 돌봄교실 봉사단 운영	미동의시 불이익	봉사단 활동 불가

· 본인은 위와 같은 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공·조회하는 것에 동의합니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □

· 본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공에 관한 권리 및 내용을 이해하였으며, 위와 같이 서명합니다..

20   년   월   일

한국과학창의재단 이사장 귀하

※ 본 개인정보이용동의서는 대학생 팀원이 모두 서명하여 스캔후 신청서류와 함께 perder@kofac.re.kr로 동봉하여 제출하셔야 합니다.(PDF 혹은 이미지파일로 제출) 아울러 최종선정 후 사전교육시 원본을 제출해주셔야 하오니 필히 보관바랍니다.