2018학년도 2학기 집단상담 프로그램(2차)

『K-care program』 참가신청서

◆ 참여를 희망하는 프로그램에 ∨표시 하세요.

요일 및 시간	프로그램명	프로그램 내용	선택(∨)
화 18:00-21:00	마음배터리 충전소	#미술치료 #꼴라쥬 #스토리텔링 #자존감향상 #배터리만땅각	( )
수 18:00-21:00	Happy Together	#소통의 달인 #대인관계 #프렌즈 #너와나 #갑분싸탈출	( )

학부(과)		학 년	1 / 2 / 3 / 4
학 번		성 명
연락처 (핸드폰)		성 별	□ 남 / □ 여
본 센터에서 집단프로그램 경험이 있습니까? □ Yes □ No ※ 경험해 본 프로그램 명 :
참여동기 및 기대사항
비 고	1. 주제별 매주 1회씩 진행되며, 참가비는 무료입니다. 2. 학생상담센터(제1학생회관 2층)로 제출하면 됩니다.(문의 600-4145, 4147)
귀 센터에서 실시하는 집단상담 K-care 프로그램을 위와 같이 신청합니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (인) 학생상담센터장 귀하

접수번호 (        )

개인정보 수집 · 이용 동의서

□ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

구분	수집항목	수집목적	보유기간
필수	성명, 성별, 학부(과)명, 학번, 학년, 연락처	프로그램 신청 및 운영	프로그램 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청 및 이용에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

20   년    월    일

본인 성명                     (서명 또는 인)

경일대학교 학생상담센터장 귀하