[서식 1]

‘런-런(Learn-RUN)’신청서

※ 신청일 : 20   년    월    일                  접수면접자 :

경일대학교 교수학습개발센터

이    름

성    별

남   □  여   □

소    속

학부(과) 전공            학년          학번

생년월일

년     월     일   (   )세

편입여부

없음 □  있음 □

재수여부

없음 □  있음 □  (기간         )

휴학여부

없음 □  있음 □ (기간          )

종    교

병    역

필   □  미필 □  면제 □

현 주 소

핸 드 폰

E-mail

주거사항

자택□    하숙□    자취□    기숙사□    친척집□    친구집□    기타□

1. 찾아오게 된 경로	① 자발적 참여	□	② 선배나 친구	□
	③ 교수님의 권유	□	④ 안내포스터 또는 홍보 리플릿	□
	⑤ 홈페이지	□	⑥ 현수막 또는 배너
	⑦ 기타	□	( )

2. 찾아온 목적	① 학습상담	□
	② 심리검사 및 해석	□

3. 전에 개인 상담이나 심리검사를 받은 적이 있습니까?  예□     아니오□

있다면,  언  제 :                             어디서 :

어떤 내용으로 :

심리검사종류 :

4. 가족사항 (가족 외에 함께 사는 사람은 모두 적어주세요)

관 계	연 령	직 업	종 교	동거여부	가족에 대한 느낌

5. 아래의 내용 중 당신이 상담 받기를 원하는 것에 해당되는 부분을 모두 체크해 주세요.

구 분	내 용
학 업	성적 문제□ 시험 불안□ 발표 불안□ 학습 환경□ 공부 방법□ 시간 관리□ 집중력 결함□
진 로	전공 선택□ 진로결정 및 갈등□ 진로정보부족□ 취업 문제□ 진학문제□
정서·적응	동기부족□ 우울□ 불안□ 짜증□ 스트레스□ 피로감□ 의욕상실□ 회피□ 경쟁□ 학교적응□ 강박적 행동□

뒷면으로☞

6. 자기소개(학업에 관해서 도움을 받고자 하는 부분을 강조하여 자유롭게 기술하세요.)

7. 학습상담에 대한 기대(학습상담을 통해 이루고자 하는 목표 등에 관해 자유롭게 기술하세요.)

8. 상담 가능한 시간을 체크해 주세요.

시간	9시	10시	11시	12시	1시	2시	3시	4시	5시	기타
월				점심 시간
화
수
목
금

9. 기타

현재 건강은 어떻습니까? 양호□     불량□, 병명

자살을 생각해 본 적이 있습니까?  예□     아니오□

면접자  - 여기서부터는 담당자가 작성합니다.

심리검사 □		사례번호	20 -		검사실시자		검사해석자
개인상담 □		사례번호	20 -		접수면접자		상 담 자