런-런(Learn-RUN) 학습상담 신청서

※ 신청일 : 2019년    월    일                     접수면접자 :

이    름

성    별

남   □  여   □

소    속

학부(과) 전공            학년          학번

생년월일

년     월     일   (   )세

편입여부

없음 □  있음 □

재수여부

없음 □  있음 □  (기간         )

휴학여부

없음 □  있음 □ (기간          )

종    교

병    역

필   □  미필 □  면제 □

현 주 소

핸 드 폰

E-mail

주거사항

자택□    하숙□    자취□    기숙사□    친척집□    친구집□    기타□

1. 찾아오게 된 경로	① 자발적 참여	□	② 선배나 친구	□
	③ 교수님의 권유	□	④ 안내포스터 또는 홍보 리플릿	□
	⑤ 홈페이지	□	⑥ 현수막 또는 배너	□
	⑦ 기타 ( )

2. 찾아온 목적	① 학습상담	□
	② 심리검사 및 해석	□

3. 개인 상담이나 심리검사를 받은 적이 있습니까?  예□     아니오□

있다면,  언  제 :                             어디서 :

어떤 내용으로 :

심리검사종류 :

4. 가족사항 (가족 외에 함께 사는 사람은 모두 적어주세요)

관 계	연 령	직 업	종 교	동거여부	가족에 대한 느낌

5. 아래의 내용 중 당신이 상담 받기를 원하는 것에 해당되는 부분을 모두 체크해 주세요.

구 분	내 용
학 업	성적 문제□ 시험 불안□ 발표 불안□ 학습 환경□ 공부 방법□ 시간 관리□ 집중력 결함□
진 로	전공 선택□ 진로결정 및 갈등□ 진로정보부족□ 취업 문제□ 진학문제□
정서·적응	동기부족□ 우울□ 불안□ 짜증□ 스트레스□ 피로감□ 의욕상실□ 회피□ 경쟁□ 학교적응□ 강박적 행동□

뒷면으로☞

6. 학습상담에 대한 기대(학업에 관해서 도움을 받고자 하는 부분과 학습상담을 통해 이루고자 하는 목표 등에 관해 자유롭게 기술하세요.)

7. 현재 참여하고 있거나 참여했던 비교과프로그램이 있습니까?

구분	프로그램 명	참여함	참여중	참여예정
1. 학습지원프로그램	① 키울(KIU-L)수록 신나는 커뮤니티	□	□	□
	② 키우미(KIU-美) 튜터링	□	□	□
	③ STEP UP 학습전략 특강 및 워크숍	□	□	□
	④ JUMP UP 캠프
	⑤ 런-런 학습상담	□	□	□
2. 상담프로그램	① 심리검사(달심이 등)	□	□	□
	② 개인상담	□	□	□
	③ 집단상담	□	□	□
3. 그 외	①	□	□	□
	②	□	□	□
	③	□	□	□

8. 상담 가능한 시간을 체크해 주세요.

시간	9시	10시	11시	12시	1시	2시	3시	4시	5시
월				점심 시간
화
수
목
금

9. 기타

현재 건강은 어떻습니까?

자살을 생각해 본 적이 있습니까?  예□     아니오□

면접자

심리검사 □		사례번호	20 -		검사실시자		검사해석자
개인상담 □		사례번호	20 -		접수면접자		상 담 자

개인정보 및 민감정보 수집・이용 동의서

1. 개인정보 수집・이용에 대한 동의

수집・이용하는 개인정보 항목	성명/ 생년월일/ 성별/ 학사정보/ 주소/ 이메일/ 핸드폰 번호
개인정보의 수집 및 이용목적	-심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용 -교수학습개발센터 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 -학습상담실 이용 현황 파악을 위한 통계분석
개인정보의 보유 및 이용기간	-보유이유: 향후 내방 시 효과적 상담 진행 및 편의 제공 위함 -동의일로부터 5년간 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집・이용에 동의하십니까?

□ 예 (   )      □ 아니오 (   )

2. 민감 정보 처리에 대한 동의

수집・이용하는 민감정보 항목	동아리/ 휴학여부/ 휴학사유/ 주거지/ 병역/ 종교/ 입학경위/ 상담 및 검사경험/ 현재의 어려움/ 가족관계 및 친밀도/ 심리검사 결과
민감정보의 수집 및 이용목적	-심리검사 및 학습 심리 상담을 제공하는데 있어 본인을 이해하는데 이용 -교수학습개발센터 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 -학습상담실 이용 현황 파악을 위한 통계분석
민감정보의 보유 및 이용기간	-보유이유: 향후 내방 시 효과적 상담 진행 및 편의 제공 위함 -동의일로부터 5년간 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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□ 예 (   )      □ 아니오 (   )

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「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년     월     일

성   명:                  (인)