2019-2 KIU 동아리 사회봉사 프로그램 공모전 지원서

□ 기본사항

동아리(팀) 명				신청유형		□ 학기 중(A형) / □ 방학 중(B형)
동아리(팀) 소개
참여인원	총 명(명단 첨부)
지도교수 / 봉사그룹 대표 인적사항
지도교수	소 속
	성 명	(인/서명)
봉사그룹 대표 인적사항	학부(과)				학 년
	성 명				학 번
	연 락 처	휴대폰
		이메일

(※ 내용이 많을 경우 별지 사용 가능)

□ 프로그램 소개

활동주제			봉 사 대 상
봉사기관			기관 연락처
기관주소			기관 담당자
봉사활동 기간 및 시간	□ 학기 중(A형) □ 방학 중(B형)	년 월 일 ~ 년 월 일 / 총 회(총 시간) (※ 학기 중(A형) 또는 방학 중(B형) 선택하여 체크)
활동주기	주 ( ) 회 / 월 ( ) 회 / 기타( )
운영목적
운영목표
운영필요성
봉사활동 실행개요

(※ 내용이 많을 경우 별지 사용 가능)

□ 프로그램 세부일정

일 정(날짜)	활 동 내 용
2019-00-00
기 대 효 과
활동평가 기준 및 방법

(※ 내용이 많을 경우 별지 사용 가능)

□ 프로그램 예산

총 지출 금액			일금 : 금 원(₩ )
수 입			지 출
No.	항 목	금 액	No.	항 목	금 액
1			1
2			2
3			3
4			4
5			5
6			6
7			7
8			8
9			9
10			10
합 계		0	합 계		0

(※ 세부항목으로 나누어 구체적으로 기재할 것)

□ 프로그램 참가자 명단

NO.	학부(과)	학번	학년	성명	연락처(휴대폰)	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

(※ 인원이 많을 시, 별지 사용 가능)

20    .     .      .

신청인 :                (인/서명)

경일대학교 사회봉사센터장 귀하

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보 수집□이용 목적	개인정보 수집□이용 항목	개인정보 보유□이용 기간
제공하신 개인정보는 본인확인 및 서류접수, 프로그램 신청(전산등록)등에 사용됩니다. 1. 본인확인 및 서류접수 2. 프로그램 신청(전산등록)	성명, 학부(과)명, 학번, 학년, 연락처, 이메일	동의일로부터 5년 보관 후 폐기

* 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 프로그램 신청(전산등록)이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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번호	동의여부		월/일	학부(과)	학번	학년	성명	서명/날인
	Y	N
1	󠄀	󠄀						(인/서명)
2	󠄀	󠄀						(인/서명)
3	󠄀	󠄀						(인/서명)
4	󠄀	󠄀						(인/서명)
5	󠄀	󠄀						(인/서명)
6	󠄀	󠄀						(인/서명)
7	󠄀	󠄀						(인/서명)
8	󠄀	󠄀						(인/서명)
9	󠄀	󠄀						(인/서명)
10	󠄀	󠄀						(인/서명)
11	󠄀	󠄀						(인/서명)
12	󠄀	󠄀						(인/서명)
13	󠄀	󠄀						(인/서명)
14	󠄀	󠄀						(인/서명)
15	󠄀	󠄀						(인/서명)

경일대학교 사회봉사센터장 귀하