2019 동계 어학연수 2차 신청자 토익응시 서약서
희망 연수프로그램	※ 2차 신청기간에 지원한 프로그램을 아래에서 체크□ 바랍니다. □ 미국 단기연수(네바다 주립대) □ 캐나다 단기연수(궬프대) □ 호주 단기연수(그리피스대)
토익 응시예정일	※ 응시할 시험을 아래에서 체크□ 바랍니다. 토익시험은 개인적으로 신청기한 확인하여 신청해야 합니다. □ 모의토익 – 11월 8일(금) 14:00 □ 모의토익 – 11월 9일(토) 10:00 □ 공인토익 – 11월 10일(일)
학부(과)		학 년
성 명		학 번
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[개인정보수집/이용 제3자 제공을 위한 동의] · 개인정보의 이용목적 : 교외 국가교육근로장학생 선발 · 수집/이용/제공하는 개인정보항목 : 학부(과), 학년, 학번, 성적, 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 · 개인정보 보유 및 이용기간 : 국가교육근로장학생 선발 및 관리로 인한 졸업 시까지 · 장학생 선발을 제외하고는 귀하의 동의없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.			※ 동의여부 체크□ 바랍니다. □ 동의합니다. □ 미동의합니다.

위 본인은 2019년 11월 1회차 모의토익 또는 공인토익 시험을 반드시 응시할 것을 서약합니다. 이를 위반할 경우, 해외프로그램 참여 제한 및 패널티 적용됨을 확인합니다.

2019 년     월      일

신  청  자 :                  (인)