종합심리평가 참가신청서

학부(과)						학 년		1 / 2 / 3 / 4
학 번						성 명
연락처						성 별		□ 남 / □ 여
참여 목적
참여 가능 시간	※ 참여가능한 모든 시간을 □해주세요.
	시간 요일	9시	10시	11시	12시		13시		14시	15시	16시	17시
	월
	화
	수
	목
	금
비 고	1. 검사시간 : 종합심리평가 및 상담 총 3회 시행(종합심리검사 총 3-4시간 소요) 2. 해석방법 : 종합심리평가 실시 일로부터 약 1-2주 후 결과에 대한 해석 제공 3. 신청방법 : 도서관 2층 학생상담센터(☎ 600-4147)로 제출
귀 센터에서 실시하는 종합심리검사에 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인)

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구분	수집항목	수집목적	보유기간
필수	학부(과)명, 학번, 학년, 성별, 성명, 연락처	프로그램 신청 및 운영	프로그램 종료 시까지

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개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

20   년    월    일

본인 성명                     (서명 또는 인)

경일대학교 학생상담센터장 귀하