2020학년도 1학기 온라인 집단상담 프로그램

『K-care program』 참가신청서

◆ 참여를 희망하는 프로그램에 ∨표시 하세요.

□대인관계/자기표현        □자기성장

□정신건강(우울,불안등)     □럭키박스☆

학부(과)		학 년	1 / 2 / 3 / 4
학 번		성 명
연락처 (핸드폰)		성 별	□ 남 / □ 여
본 센터에서 집단프로그램 경험이 있습니까? □ Yes □ No ※ 경험해 본 프로그램 명 :
참여동기 및 기대사항
비 고	1. 4/24(금), 4/29(수), 5/6(수), 5/8(금) 14-15시, 총 4회 2. 작성 후 이메일 제출 6004145@naver.com(문의 600-4147)

개인정보 수집 · 이용 동의서

□ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

구분	수집항목	수집목적	보유기간
필수	학부(과)명, 학번, 학년, 성별, 성명, 연락처	프로그램 신청 및 운영	프로그램 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청 및 이용에 제한을 받을 수 있습니다.
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개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

20   년    월    일

본인 성명                     (서명 또는 인)

경일대학교 학생상담센터장 귀하