2020학년도 재학생 대학생활 유지 및 적응지원을 위한

『Intensive Case Management Service』 참가신청서

학부(과)		학 년	1 / 2 / 3 / 4
학 번		성 명
연락처 (핸드폰)		성 별	□ 남 / □ 여
주거	부모님(주양육자)집 □ 자취 □ 기숙사□ 기타 □	지역	예) 대구 남구, 경북 하양
신청경로	홈페이지 홍보□ 주변의 추천□ 교수님의 추천□ 기타□
참여동기 및 도움 받고 싶은 내용
신청방법	작성 후 이메일 제출 6004145@naver.com(문의 053-600-4144)

개인정보 수집 · 이용 동의서

□ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

구분	수집항목	수집목적	보유기간
필수	학부(과)명, 학번, 학년, 성별, 성명, 연락처	서비스 신청 및 운영	서비스 종료 시까지

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20   년    월    일

본인 성명                     (서명 또는 인)

경일대학교 학생상담센터장 귀하