2021-1 KIU 서비스러닝(교과/비교과) 신청서

프로그램명
교과/비교과	교과 연계형( )			비교과 연계형( )
교과목명
담당교수	소 속		성 명
	연락처		이메일
대표학생	학부(과)		학 년
	학 번		성 명
	연락처		이메일
운영기간	2021. . . ~ 2021. . .		협력기관
예상인원
참여학생(명)	명		운영장소
봉사대상(명)	명
운영목적 / 기대효과

운영계획

회차	일 자	내 용

※ 우리대학 대면 수업일정 및 기관 사정에 따라 일정 및 내용이 변경될 수도 있음

예산계획

(단위:원)

순	구분	내역	금액(원)
1	다과비	ex) 다과비 5,000원 × 10명	50,000
2	식비	ex) 식비 10,000원 × 10명	100,000
3
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합 계

경일대학교 사회공헌원장 귀하

※ 첨부 : 수업계획서 1부.(※ 교과 연계형일 경우에만 제출)

KIU 서비스러닝 참여자 명단

No	소 속	학 번	성 명
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경일대학교 사회공헌원장 귀하

단체 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 경일대학교 사회공헌원장 귀하

개인정보 수집□이용 목적	개인정보 수집□이용 항목	개인정보 보유□이용 기간
제공하신 개인정보는 본인확인 및 서류접수, 프로그램 신청(전산등록)등에 사용됩니다. 1. 본인확인 및 서류접수 2. 프로그램 신청(전산등록 등)	성명, 학부(과)명, 학번, 학년, 연락처, 이메일	동의일로부터 5년 보관 후 폐기

* 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 프로그램 신청(전산등록)이 불가능할 수

있음을 알려드립니다.

* 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 목적으로 활용되지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정 삭제를 요구할 수 있습니다.

번호	동의여부		일자	학부(과)	학번	학년	성명	서명/인
	Y	N
1	󠄀	󠄀						(서명/인)
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