2021학년도 대학생 청소년교육지원장학금 참여 신청서

사 진		학부(과)					학 년
(붙이는 곳) (※선택사항)		학 번					성 명
		연락처		(집)		집 전화 없으면 부모님 연락번호 작성
				(휴대폰)
		성적 *직전학기 성적 (신입생 및 편입생 제외)				평점평균			실점평균
전년도 참여여부						유( ) / 무( )
기 사업 참여자만 해당			멘토링 기관					멘티명
			ex) OO지역아동센터					ex) 홍길동 외 1명
지도가능영역 (외국어 능력, 미술, 음악, 상담경력 등)	초등학생		( □ , X )
	중학생		( □ , X )
	고등학생		( □ , X )
	기타
지원동기
필수 제출 서류			[별첨 1] 개인 정보 수집 및 활용 동의서 1부.
본인은 2021학년도 대학생 청소년교육지원장학금 참여를 신청하며, 위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다. 2021년 월 일 신청자: (서명) 경일대학교 사회공헌원장 귀하